Paradokser om stat, sundhedsvæsen, professioner, viden, sygdom og sundhed: Om faktorer der sikrer status qou - i et samfund der hylder forandring og udvikling

Det kan være interessant at belyse samfundsmæssige sider som ofte forsvinder i politisk ideologiske konstruktioner om stat, sundhedsvæsen, profession, styring, politik, patienter og sygelighed. Hensigten med denne artikel er at komme bag om nogle politiske og hverdagslige talemåder om sundhedsvæsenet og fremstille de økonomiske, sociale og kulturelle forhold som er med til at forme samme væsen. Styrken her er at tillægge en beskrivelse og en forklaring af sociale forhold og det er ikke hensigten at bidrage med normative ideer, dvs. anbefalinger om, hvordan dette eller hint kan forbedres. Bestræbelsen er som Nikolas Rose (2009) beskriver om sit eget arbejde, at han er kritisk men ikke kritiserende, at han foretager en slags mapping dvs. en kortlægning, som kan anvendes af andre til vurdering – men han vurderer ikke selv. Der lægges selvfølgelig en retning gennem det der tages frem og måden det gøres på. Det kritiske består i at en sådan synliggørelse eller afsløring, kan blive et kritisk medblik for aktører i og om sundhedsfeltet fx politiske beslutningstagere, ledere og administratorer, professionelle og brugere-klienter-patienter. Dette at se og forstå et område på nye måder udgør en forpligtende indsigt som kan afstedkomme nye og ændrede praksisformer.

Sociologiske perspektiver og centrale begreber. Artiklen inddrager empiri fra egne og andres studier og den er inspireret af en Bourdieusk sociologi, og særligt begreber om staten, dominansrelationer, habitus, symbolsk vold og doxa. Staten er central i denne artikel og i temanummeret generelt. Det er således værd kort at præsentere grundtanker om hvad staten er for en størrelse. Staten og statslig regulering har direkte og indirekte stor betydning for regulering af det levede liv – herunder sundhed og usundhed. Dette sker gennem formel politik og regulering af ministerielle områder (finans-økonomi, arbejdsmarked, sociale-pædagogiske-sundhedsmæssige områder, uddannelse, undervisning mv.), men også gennem deltagelse i regulering og styring af videnskab, institutioner og professioner relateret til sundhed og andre områder som ejendomsforhold, skatteforhold, regulering mellem by/land osv. I et senere afsnit beskrives det at det også foregår ved at noget og nogen autoriseres (fx problemstillinger, viden og ekspertise), mens andre og andet fortrænges. Sociologisk set er staten den eneste institution der har retten til legitim brug af fysisk og symbolsk vold inden for et afgrænset territorium og over for den samlede befolkning i dette territorium (Bourdieu & Wacquant 1996). Hermed menes dette diffuse, som staten udgør. Den kan fx gå i krig, den kan sætte mennesker i fængsel eller pålægge dem militærtjeneste, undervisningspligt eller behandlingsdomme. Det er også effekter af staten, der er virksomme i os, når vi fx forsøger at skrive på den rette grammatiske måde. Staten har også været virksom når sundhed over tid har uddifferentieret sig et eget vidensområde, egne institutioner, eksperter, teknologier og konventioner som fx er nedfældet i love, regler og bekendtgørelser. Staten er ikke mindst relevant når vi som almindelige mennesker orienterer os mod, hvordan en sund og normal krop ser ud og hvordan den agerer. Vi har således inkorporeret staten i os, når vi ser ned af os selv eller andre og – helt overvejende uden at tænke over det – mærker eller sanser at dette eller hint er en for stort eller lille, eller for høj eller lav en krop eller legemsdel. Eller når mange af os over 25 år har lært os at røg fra cigaretter ikke lugter godt. Begrebet habitus gør rede for det forhold, at vi er socialiseret under nogle socialt og historisk bestemte betingelser og de betingelser bliver så at sige bygget ind i vores krop og sjæl som en matrisse for, hvordan vi læser os selv og andre og mere eller mindre agerer i den sociale verden. Habitus er dog ikke en fast struktur som determinerer handling, den gør også rede for kreativitet i handlingerne.
Staten er også virksom i os når vi fx som danskere helt grundlæggende forventer at staten via dens institutioner og professioner bør træde til når vi selv bliver syge eller trænger til hjælp på det sociale, pædagogiske eller sundhedsmæssige område. Staten og de forandringer der sker på sundhedsområdet fx via strid og konsensus mellem og ofte indenfor dominerende positioner (lægemiddelindustrien, bioteknologien, lægegruppen eller gruppen af økonomer eller jurister) afstedkommer også at vi alle mere eller mindre har naturaliseret at tænderne i høj grad er et privat anliggende at betale for, hvis der kræves kirurgi, mens brud på andre kropsdele stort set financierens af statslige midler. Strid mellem medicinske specialer og odontologien har fået nedslag ikke blot i lovgivning (stor selvfinansiering af tandkirurgi og ingen af knækirurgi), men den er også nedsænket og naturliggjort i almindelige menneskers fortolkning. Sådan er det – i en social fortrængning af ’sådan er det nu og sådan er det blevet’.

Staten er således i denne sociologiske analyse helt overvejende noget vi ikke registrerer fordi vi i høj grad registrerer via den. Staten udgør det centrale medie igennem hvilken samfund, institutioner og individer filtreres. Oftest opdager vi først rigtigt den perceptionsmatrisse som er virksom i os, når der sker forandringer fx når der lovgives om, at man ikke må ryge indenfor i offentlige institutioner, eller når der ændres på hævdvundne rettigheder om folkepension, krav til selvaktivitet før operation osv. Mere radikalt oplever vi at det naturlige er kulturligt, når man fx rejser i lande hvor ingen eller andre typer af stat er virksomme. Stat er således mest af alt virksomt i os gennem alt det vi ikke i det daglige tænker over.  Vi kan gå uendeligt langt tilbage og langt ned i analyseniveauer og spørge; ’hvem eller hvad giver statsministeren den magi som han/hun trækker på når han/hun skriver under på love’ eller ’hvem eller hvad tillægger lægen den magi som han/hun trækker på, når han/hun udskriver attester’ (sygdomsattest, invaliditetsattest) (Bourdieu & Wacquant 1996, p. 120-121). Altså hvorfra stammer den autoritet, som autoriserer den autoriserende.? Man tvinges til en uendelig regression, men det første eller det sidste led i den indvielseshandling kan vi betegne stat (Larsen 2010).
Staten tænkes således som et bureaukratisk felt indenfor hvilket et opsplittet rum af kræfter () der kæmper om retten til at definere og fordele de offentlige goder (Wacquant 2014). Når vi ser på staten i en dansk nutidssammenhæng vil man med Bourdieu sige at sundhedsområdet, samt en lang række andre felter, har fået reduceret deres autonomi grundet effekter fra en økonomisk-bureaukratisk logik. Der udspiller sig kampe i og mellem felter internationalt (fx i og mellem overnationale institutioner som FN og EU) og nationalt, mellem dominerende positioner (agenter og institutioner) fx indenfor staten, gennem det som Bourdieu (2010) og Wacquant (2009) beskriver som strid mellem højre- (politi, retsvæsen, økonomi og fængselsvæsen) og venstrehåndsstaten (sociale tilbud, offentlig uddannelse, sundhedsvæsen mv.). De kan også benævnes henholdsvis den maskuline versus den feminine side af staten. Bourdieu & Wacquant viser, hvordan højrehåndsstaten dominerer venstrehåndsstaten og dens professioner og institutioner. Det ser man, når kulturelle felter som fx videnskaberne, uddannelserne eller sundhedsområdet udfordres af begreber, klassifikationer og logikker fra den økonomiske verden. Vi ser i det danske sundhedsvæsen at der, ikke mindst over de sidste 20-30 år er kommet nye ledelsesformer, nye styrings- og organisationsformer. I sundhedsvæsenet tales der i stadig mindre grad i sundhedstermer fx om livskvalitet, etik, værdighed, menneskesyn, demokratisk inddragelse eller dannelse til sundhed (salutogenese), med de tilhørende klassifikationer og logikker (fx om sundhed som værdi i sig selv). Der tales og ageres i tiltagende grad i stedet ud fra begreber om bundlinje, cost-benefitanalyser, effektmålinger, standardisering, evidensbasering og employability osv. Transformationerne, herunder af velfærdsstaten, er efterhånden blevet naturaliseret både i den brede mediedebat, men også langt ind i sundhedsfeltet og andre felter.
I artiklen præsenteres modsætninger eller paradokser som angår staten og sundhedsinstitutionerne. Dette udfoldes under følgende overskrifter:
- staten vil sundhed på bestemte vilkår
- sundhedsprofessionerne som refleksive og uvidende agenter for politiske og faglige tiltag
- at implementere evidens
- kropslige normer og syge kroppe
- præmisserne for valg af sundhed
- betydningen af sygdomshierarkierne
- videnskab som nødvendighed og som legitimering.
Det er en pointe at disse forhold er vævet sammen, hvilket formidles i afslutningen.